様式第５号（第９条関係）
委　任　状

（あて先）玉川村長

（代理人）
　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、上記代理人に
□	罹災証明書の交付（又は再交付）申請及び受領
□	被災証明書等交付（又は再交付）申請及び受領
□	罹災証明書に係る再調査の申請
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
に関する権限を委任します。

年　　　月　　　日

（委任者）
　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　氏　名