第１号様式　別紙　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　新型コロナウイルス感染症の影響に伴う減免に係る事業収入等申告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
玉川村長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

新型コロナウイルス感染症の影響に伴う減免の審査にあたり必要な事項を申告します。

決定保険税額	賦課年度　　　　　　　年度分　　　　　　　　　　　　円（イ）	
主たる生計維持者の氏名	収入の種類	減少することが見込まれる
事業の　　　　年の収入額	減少することが見込まれる
事業の　　　年の所得額	
		円	円	
		円	円	
合計	円	（ロ）　　　　　　　　　　円	
主たる生計維持者及び国民健康保険被保険者
全員の氏名	続柄	　　　　　　年の
所得金額の合計額		【主たる生計維持者の　　　年の収入見込額等】	
１			　　　　円		収入の種類	減少することが見込まれる
事業収入見込額	保険金・
損害賠償等
補てん額	
２			円			円	円	
３			円			円	円	
４			円		合計	円	円	
５			円					
６			円					
合計	（ハ）
円		事業の廃止・失業の場合
※該当する方に○	廃止 ・ 失業	

対象保険税
（イ）×（ロ）/（ハ）	（ホ）

　　　　　　　　円	
保険税減免額
（ホ）×（二）	　　　　
　　　　　　　　円
※100円未満切上	
合計所得額　　　　　　　　減免割合（ニ）
３００万円以下　　　→　　　全額
４００万円以下　　　→　　10分の８
５５０万円以下　　　→　　10分の６
７５０万円以下　　　→　　10分の４
１，０００万円以下　→　　10分の２
廃業・失業　　　　　→　　　全額

添付書類：減少することが見込まれる事業収入等の金額が確認できる書類
保険金等支払額確認書類等
廃業・失業等が確認できる書類