様式第４号（第６条関係）
被災証明書交付申請書

年　　月　　日
玉川村長　

下記物件が被災したことについて証明願います。	
申請者	住　所		
	フリガナ		連絡先		
	氏　名		生年月日	
	
被災原因	年　　　月　　　日の　　　　　　　　　　　　　による	
被災状況	□構造物の被災
□車両の被災
□家財の被災
□その他（　　　　　　　　　　　）	
申請者と被災
対象物との関係	□所有者　　□管理者　　□占有者　　□その他（　　　　　　　　　　）	
被災物件の
所在地	福島県石川郡玉川村大字	
添付書類	□被害状況が分かる写真　　　　　□修繕見積書
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　(以下、村記入欄)
被　災　証　明　書
上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　交付番号第　　　　　　　号
　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　福島県石川郡玉川村長　　　　　　　　　　　　　印