第１号様式(第２条関係)

国民健康保険税減免申請書
令和　 　 年　　月　　日　　
　　玉川村長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　新型コロナウイルス感染症の影響により収入が減少したことによる国民健康保険税の減免を受けたいので、新型コロナウイルス感染症の影響により収入が減少した被保険者等に係る国民健康保険税の減免に関する条例第４条の規定により申請します。
記
年度区分	　　　年度	世帯番号		通知書番号		
期別（月）	課税額	減免申請額	差引納税額	
普通徴収
（特別徴収）	　　　　　 　期
（　　　　月）	円	円	円	
年度区分	　　　年度	世帯番号		通知書番号		
期別（月）	課税額	減免申請額	差引納税額	
普通徴収
（特別徴収）	　　　　　 　期
（　　　　月）	円	円	円	
年度区分	　　　年度	世帯番号		通知書番号		
期別（月）	課税額	減免申請額	差引納税額	
普通徴収
（特別徴収）	　　　　　 　期
（　　　　月）	円	円	円	
減免を受けようとする理由	新型コロナウイルス感染症の影響により

□	主たる生計維持者が死亡または重篤な傷病を負ったため
□	主たる生計維持者の事業収入、不動産収入、山林収入又は給与収入の減収が見込まれるため
□	主たる生計維持者の営む事業等が廃止や失業したため	
事務処理欄	

	
　添付書類　　第１号様式　別紙