様式第１号（第３条関係）
罹災証明書交付申請書
（あて先）玉川村長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
届 出 人
申 請 者	住所		電　話		
	氏名	　印　	罹災者
との関係	□本人　□代理人	
下記のとおり罹災したことを届け出ます。
罹災原因	年　　　月　　　日の　　　　　　による
　　　　　　　　時　　　　　　分ごろ罹災	
被災物件	物件の所在地　	玉川村大字	□届出人住所に同じ	
	物 件 の 種 別	□住家（□持家　□借家）　□その他（　　　　　　　　　）	
世帯構成員	氏　名	生年月日	続柄	氏名	生年月日	続柄	

							

罹災状況	※被害を受けた箇所や状態を記載してください。

下記のとおり証明書の交付を申請します。
証明書の内訳	罹災証明書　　　　　　　通　	
使 用 目 的			(提出先)	
			(提出先)	
備　考		
受付印				
		申請者の本人確認	手数料	
		□個人番号カード
□運転免許証　
□保険証　□旅券　□その他	(徴収･減免)

円