Author: 仁井田 ひかり
Last saved by: 神尾 健斗

様式第１号
　年　　月　　日

　玉川村長　様

代表者住所 |
代表者氏名 |

福島空港利活用促進事業補助金交付申請書兼実績報告書

年度において、福島空港利活用促進事業補助金の交付を受けたいので、福島空港利活用促進事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請及び実績報告します。
　　　　　　　
記

行き先 |
行　　　　　程 | 月　　　日　～　　　　　月　　　日（　　泊　　日）
参加者人数 | 名
参加者 | 氏　　名 | 住　　所
交付申請実績額 |

添付書類

□行程表
□参加者人数分の搭乗券半券又は搭乗証明書
※参加者の欄に書ききれない場合は別紙により参加者名簿を添付してください。

	
様式第３号

年　　月　　日

　玉川村長　様

代表者住所 |
代表者氏名 | 印

福島空港利活用促進事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付けで額の確定のあった福島空港利活用促進事業補助金について、福島空港利活用促進事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり交付してくださるよう請求します。
　　　　　　　　　　　　　　
記

内　容
区　分

内訳

補助金交付決定年月日及び指令番号 |
交付決定額 |
今回請求額 |
支　払　方　法 | 現金払　　・　　口座振込
現金払・口座振込のどちらかに○をし、口座振込を選択した場合は、金融機関・口座名義の欄に必要事項を記入してください。 なお、口座名義は補助対象者と同一にしてください。 | 金融機関 | 振込先 | | 信金　銀行 農協　信組 労金 | | 本店 支店
| | 預金種別 | 普通・当座 | 口座番号 |
| 口座名義 | フリガナ |
| | お名前 |
備考 |