様式第1号

児童クラブ登録申請書

年　　月　　日　　

　玉川村長　　　　様

保護者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　玉川村大字　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記により申請します。
児童氏名	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	生年月日	年　　月　　日	年齢	満　　歳	
学校名	小学校	学年	年生	通学区域名	　	
　　　　　　　　　　　　 　　　　
氏名	続柄	生年月日	勤務先・学校名等	備考	
家族構成等	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	　	・　　・	　	　	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	　	・　　・	　	　	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	　	・　　・	　	　	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	　	・　　・	　	　	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	　	・　　・	　	　	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	　	・　　・	　	　	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	　	・　　・	　	　	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	　	・　　・	　	　	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	　	・　　・	　	　	
児童の健康状態	　	
登録の理由	　	
添付書類　別紙「就労証明書」「家庭調査票」