様式第７号（第１３条関係）

支給認定証再交付申請書

  年　　月　　日　
　玉川村長　様

保護者　住　　所　
氏　　名　　　　　　　　　　　 
生年月日　　  　　年　　月　　日
電話番号
　　
　　支給認定証の再交付について、次のとおり申請します。
申請に係る子どもの氏名・生年月日・保護者との続柄	フリガナ	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏　　名		
	生年月日　　　		保護者と
の続柄		
申請の理由	１　破損・汚損　
２　紛失
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　    　　　　）	
 
注１「破損・汚損」の場合は、支給認定証を添えて申請して下さい。
２「紛失」の場合で、再交付後に紛失した支給認定証を発見した場合は、速やかに返還して下さい。