委　　　任　　　状

  年　　月　　日　
　玉川村長　様

　【委任事項】
　　　次の申請に関すること
　　　①教育・保育給付認定申請書兼施設利用申込書
　　　②教育・保育給付認定変更申請書（兼変更届）

　　委任者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日
　　私（委任者）は、上記の委任事項を下記の者（代理人）に委任します。

代理人　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
             氏　名　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日

　　注意事項
　　１　上記内容は、委任者が全て記入のうえ押印してください。
　　２　窓口で代理人のご本人確認をさせていただきますので、本人確認書類（運転免許証等）を
　　　ご持参ください。
　　３　配偶者や同一世帯の親族であっても、申請者以外は委任状が必要です。