様式第1号(第4条関係)

玉川村農業委員推薦用紙

1．推薦を受ける者
ふりがな	　	性別	生年月日　　(年齢)	
氏名	印　　	男・女	年　　　　月　　　　日(　　歳)	
住所	　　(〒　　　　―　　　　　)	電話番号	　	
職業	勤務先名称	勤務先住所	
　	　	　(〒　　　―　　　　)	
その他記載すべき経歴	　	
農業経営の状況	経営形態	専業・兼業・自家消費	
	耕作面積	自作地　　　　　　　m2・借地　　　　　　　m2	
	主な作付品目	　	
認定農業者	該当・非該当	農地利用最適化
推進委員への推薦状況	推薦している・推薦していない	
推薦の理由	　	

2．推薦をする者(農業者等3名以上の場合)
ふりがな	　	性別	年齢	
代表者氏名	印　　	男・女	歳　	
住所	(〒　　　　　―　　　　　　)	電話番号	　	
		職業	　	
ふりがな	　	性別	年齢	
氏名	印　　	男・女	歳　	
住所	(〒　　　　　―　　　　　　)	電話番号	　	
		職業	　	
ふりがな	　	性別	年齢	
氏名	印　　	男・女	歳　	
住所	(〒　　　　　―　　　　　　)	電話番号	　	
		職業	　	

3．推薦をする者(法人又は団体の場合)
ふりがな	　	
名称及び代表者	印　　	
住所	(〒　　　　　―　　　　　　)	電話番号	　	
目的