第１号様式

玉川村スポーツ・文化・教育分野における大会出場激励金交付申請書

年　　月　　日

玉川村長　須　釡　泰　一　　様

申請者　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　	フ　リ　ガ　ナ
氏名又は代表者　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　	電　話　番　号　　　　（　　　　　）

下記により出場するため、交付要綱第２条の規定により申請します。
記

１　大 会 名　　
２　出場種目　　
３　主 催 者　　
４　期　　日　　
５　会　　場　　
６　要 項 等　　
７　大会出場者（登録されたことがわかる名簿、大会要項の写し及び地区大会の要綱・結果を添付すること）
所属団体名	所属団体住所
（市町村名）	在学校名
学　　年	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　名	予選大会名
及び予選結果等	
					
８　激励金受領者（申請者と異なる場合）
氏　　名	申請者との続柄	電　　話	
			
振込先口座名称(ｶﾀｶﾅ)	銀行	口座番号	
	支店	（普・当）＿＿＿＿＿＿＿	
			
事務局使用欄	大会区分：	激励金額：