２号様式

玉川村スポーツ・文化・教育分野における大会出場結果報告書

年　　月　　日

玉川村長　須　釡　泰　一　　様

申請者　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　	フ　リ　ガ　ナ
氏名又は代表者　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　	電　話　番　号　　　　（　　　　　）

下記により出場した結果について、交付要綱第５条の規定により報告します。

記

１　大 会 名
２　出場種目
３　主 催 者
４　期　  日
５　会　  場
６　要 項 等　　別紙のとおり
７　出 場 者（大会要項の写し・結果を添付すること）
所属団体名	所属団体住所
（市町村名）	在学校名
学　　年	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　名	予選大会名
及び予選結果等	
					
※大会結果がわかる書類の写しを添付すること。