様式第８号（第10条関係）
玉川村創業支援事業補助金実績報告書
年　　月　　日

玉川村長　須 釡 泰 一　様

申請者
住　　　所
屋号・名称
代表者氏名

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付（変更）決定を受けた玉川村創業支援事業補助金について、次のとおり完了したので、玉川村創業支援事業補助金交付要綱第10条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて報告します。
記
１　事業の概要
補助対象経費		
補助金交付決定額		
業種		
事業所・店舗名等		
創業形態	個人　　　・　　　法人	
創業場所		
創業日		
事業内容		
営業日及び
営業時間	
開店　　時　　分～閉店　　時　　分	

２　収支決算
【収　入】
項　　目	金　　　額	適　　　用	
村　補　助　金	円		
自　己　資　金	円		
そ　　の　　他	円		
合　　　　　計	円		

【支出】
分　類	経費項目	金　　　額	適　　　用	
事業費	印刷製本費	円		
	資料購入費	円		
	通信運搬費	円		
	借　損　料	円		
委託費	ﾈｯﾄｻｰﾋﾞｽ
導入委託費	円	
	
設備費	工　事　費	円		
	機械装置等
購　入　費	円	
	
	広　告　費	円		
その他	そ　の　他	円		
合計	円		

３　補助事業の成果及び自己評価

	

【添付書類】
⑴　補助対象経費の支払を証明する書類（契約書、請求書、領収書等）の写し
⑵　申請日の翌日から申請年度の３月31日までに創業する者については、創業の時期を確認できる書類（個人事業者の場合は、税務署に提出した開業届の写し。法人の場合は、登記事項証明書の写し。）
⑶　許認可証の写し（許認可を要する業種を創業した者に限る。）
⑷　創業の状況が分かる資料（写真、チラシ、ホームページ等）
⑸　特定創業支援等事業による支援を受け修了したことを証明する資料
⑹　その他村長が特に必要と認める書類