様式第５号（第８条関係）
玉川村創業支援事業補助金変更承認申請書

年　　月　　日

玉川村長　須 釡 泰 一　様

申請者
住　　　所
屋号・名称
代表者氏名

　　　　　年　　月　　日付け　第　号で交付決定を受けた玉川村創業支援事業補助金の事業内容を次のとおり変更したいので、玉川村創業支援事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
１．変更内容

２．補助金変更
変更後交付申請額　　　　　　　　円
（変更前交付決定額　　　　　　　　円）

３．変更理由

※　申請時添付書類に変更がある場合は、添付すること。