様式第10号（第12条関係）
玉川村創業支援事業補助金交付請求書

年　　　月　　日

玉川村長　須 釡 泰 一　様

申請者
住　　　所
屋号・名称
代表者氏名

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で確定通知があった玉川村創業支援事業補助金の交付を下記のとおり請求します。

記

交付請求額　　　金　　　　　　円

振込先口座名	
金融機関名	銀行・農協
金庫・信組	支店
出張所
営業部	
口座番号	普通 ・ 当座　								
フリガナ		
口座名義