様式第３号(第４条関係)

妊婦給付認定用診断書

＜受診者＞

住所

氏名

生年月日　　　　　年　　　月　　　日生　（　　　　　　歳）

＜診断＞
胎児心拍確認日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

心拍が認められた胎児数　　　　　１　　・　　　２　　・（　　　　　）

流産の種類　　　　　　　　　　　自然流産　・　人工流産

流産となった日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

上記の通り証明します。

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　施設名
　　　　　　　　　　
所在地
　　　　　　　　　　
医師氏名