様式第４号（第５条関係）

事実婚関係に関する申立書
　
　年　　月　　日
玉川村長　　様　

下記二名については、事実婚関係にあります。

【申請者①】
住所
氏名

【申請者②】
住所
氏名

※　治療の結果出生した子について認知を行う意向　　有・無

※　別世帯になっている理由
（申請者①、②が別世帯となっている場合には記入）