（表）

様式第１号（第５条関係）

玉川村生殖補助医療交通費支援事業交付申請書

　　年　　月　　日
玉川村長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　申請者氏名　　　  　 　　　　　　　　　
治療を受けるための通院に要した経費に対し助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記により申請します。
　交　付　申　請　額（男性不妊治療分除く）	円	
交　付　申　請　額（男性不妊治療分）	円	
交　付　申　請　額　合　計	円	
夫	（ふりがな）		生年月日	　　　年　　月　　日生
　　　　（　　　　歳）　	
	氏　名	　　　　　			
妻	（ふりがな）		生年月日	　　　年　　月　　日生
　　　　（　　　　歳）　	
	氏　名				
住　　　　　所	〒
                         　電話　　　（　　　）	
※夫と妻の住所が異なる場合は、本欄にも記入	〒
　　　　　　　　　　　　　 電話　　　（　　　）	
通院した
医療機関
（男性不妊治療を除く）	医療機関名		
	住所		
通院した
医療機関
（男性不妊治療分）	医療機関名		
	住所		
支払先金融機関	金融機関名	支店名	
	口座の種類　　普通・当座	口座番号	
	口座名義人（申請者と同じ名義とする。）

※担当者確認欄
申請受理年月日		（承認・不承認）決定年月日		
		受給者番号		

（裏）

（注意）
１　申請期間は、原則として治療終了日の翌日から起算して１年以内です。
２　添付書類
⑴　通院状況確認書（様式第２号）
⑵　医療機関の発行した生殖補助医療に係る領収書及び明細書
⑶　玉川村生殖補助医療交通費支援事業に係る照会等に関する同意書（様式第３号）
⑷　事実婚の場合は、事実婚関係にあることを確認できる以下の書類
ア　両人の戸籍謄本
イ　両人の事実婚関係に関する申立書（様式第４号）
⑸　支払先金融機関の口座が確認できる通帳等の写し