玉川村の国民健康保険の被保険者の方が、新型コロナウイルス感染症に感染し、または発熱等の症状があり感染が疑われその療養のために勤務ができず、給与等の支払いを受けることができなかった場合に、傷病手当金を支給します。

支給の要件

対象者

　以下のすべてに当てはまる方が対象者となります。（個人事業主やフリーランスの方は対象となりません。）

・玉川村国民健康保険の被保険者の方

・勤務先から給与等（所得税法第２８条第１項に規定するもの）の支払いを受けている方

・新型コロナウイルス感染症に感染し、または発熱等の症状があり感染が疑われその療養のために勤務ができなかった方　　　　　

・療養期間中に給与等の全部または一部の支払いを受けることができなかった方

支給対象となる日数

　勤務ができなくなった日から起算して３日を経過した日以降で、勤務ができなかった期間のうち勤務することを予定していた日数

支給額

　直近の継続した３か月間の給与収入の合計額を就労日数で除した金額×３分の２×支給対象となる日数（※日数：労務に服することができなかった日から起算して３日を経過した日からその労務に服することができない期間のうち、就労を予定していた日）

適用期間

　令和2年1月1日から令和４年6月３0日まで

申請方法

　次の１から４の申請様式を作成し、５から７の写しをご用意ください。

１　様式第1号　国民健康保険傷病手当金支給申請書　世帯主記入用

２　様式第2号　国民健康保険傷病手当金支給申請書　被保険者記入用

３　様式第3号　国民健康保険傷病手当金支給申請書　事業主記入用

４　様式第4号　国民健康保険傷病手当金支給申請書　医療機関記入用

５　振込先の口座が確認できるもの（預貯金通帳等）

６　対象者の国民健康保険被保険者証

７　申請される方の本人確認書類（運転免許証等、顔写真のついた公的機関が発行したもの）

※様式第4号について感染または感染の疑いで受診された医療機関に作成を依頼してください。（医師意見書作成に当たっては有料となる場合もあります。）自宅待機等で医療機関を受診しなかった場合は作成不要ですが、その際は様式第2号国民健康保険傷病手当金支給申請報告書の事業主記入欄に事業主からの証明が必要です。

• 様式第１号
• 様式第２号
• 様式第３号
• 様式第４号